ياريت الدكتورة عبير تفيدنى

اخى العزيز طبيب غزة

فى واقع الأمر لقد سألت سؤال مهم جدا و قد يتعرض له أى من الأطباء

حتى قبل التخرج ...قد جرت العادة ان اى طالب طب يعتبره من حوله يعرف كل شىء فى الدنيا

و سأحاول ان اجيز لك بعض النقاط الهامة فى هذا الموضوع

و لكن مع مراعاة ان للثعابين انواع كثيرة و كل نوع له سمية تختلف عن اخر كما انها ايضا تختلف باختلاف المنطقة الجغرافية

و ربما هى رحمة من الله عز و جل ...ان معظم الأنواع الموجودة بمصر غير سامة

و لكن هذا لا يمنع وجود انواع سامة

و سألخص لك بعq الأعراض الهامة التى قد تظهر على المريض و لكن تذكر ايضا ان كل نوع له اعراضه

الأعراض كما يلى

أعراض وعلامات موضعية وتظهر في صورة آلام شديدة مكان العضة مع ورم شديد واحمرار وكدمة ونزيف موضعي وقد تظهر أنزفة كثيرة من الفتحات الطبيعية للجسم أو تحت الجلد والأغشية المخاطية نتيجة لزيادة زمن النزف والتجلط والبروثرومبين والصفائح الدموية مع أنيميا وامتقاع في لون الجلد والتهاب في الأوعية الليمفاوية وتضخم في الغدد الليمفاوية وقد يصل الأمر في الحالات الشديدة إلى تهتك شديد للأنسجة وتبدو على المصاب مظاهر الإنهاك الشديد والإعياء وبرودة الأطراف وسرعة النبض مع انخفاض ملحوظ في ضغط الدم وقد تستغرق الوفاة بضع ساعات إلى يومين حسب موضع العضة

أعراض عامة تكون أكثر وضوحاً في الكوبرا وتظهر في صورة صدمة عصبية وغثيان وسيلان اللعاب وقيء وإسهال وتعثر في الكلام والمشي وعتامة في النظر وازدواج في الرؤية مع بطء في التنفس وزرقة الجلد وهبوط في ضغط الدم واضطراب في ضربات القلب وتنميل وشلل للعضلات وفي الحالات الشديدة تشنجات وفشل في التنفس والكلى ويدخل المصاب في غيبوبة عميقة تصحبها بعض الاختلاجات العضلية التي تنتهي بالوفاة في مدة لا تزيد عن 20 دقيقة غالباً، كما قد يحدث فصل في المشيمة والتأثير على الجنين إذا تعرضت المرأة الحامل للعض.

- أما في حالة ثعابين البحر فيكون التأثير الموضعي أقل من الأنواع السابقة الذكر ويكون معظم تأثيرها على العضلات
myotoxin
ويتم تشخيصه باكتشاف الميوجلوبين في البول
myoglobinuria

التحاليل المعملية المطلوبة

عمل صورة دم كاملة شاملة عدد الصفائح الدموية والهيموجلوبين مع قياس زمن النزف والتجلط وزمن البروثرومبين

والفيبرينوجين (fibrinogen) والفيبرين (fibrin) ومشتقاته

(fibrin degradation products)

عمل تحليل بول كامل ووظائف كلى.

يجب متابعة التحليل المعملية للاطمئنان على الحالة العامة للمصاب.

و يبقى دائما شعار الوقاية خير من العلاج

و علينا اتخاذ الخطوات اللازمة

يجب على الناس الذين يقطنون في أماكن ينتشر فيها الثعابين أن يرتدوا أحذية وسراويل واقية لأن أكثر من نصف العض يكون في الأجزاء السفلى من الساق.

يجب توافر الأمصال المضادة لسموم الثعابين وخاصة في الأماكن التي ينتشر فيها الثعابين.

تجنب السير وخاصة ليلاً بقدر الإمكان في الأعشاب الكثيفة والكهوف والجبال والمناطق الصخرية الوعرة وعدم محاولة قتل الثعابين إذا لم تكن هناك ضرورة أو خطر منها لأن كثيراً من الناس يتم عضهم في مثل هذه المحاولات.

العلاج

علاج أولي يتمثل في وضع المصاب في وضع مريح وتهدئته ومحاولة عدم تحريك العضو المصاب مع جعل العضو المصاب في مستوى أقل من القلب وربط عاصبة
tourniquet
بلطف وبغير قوة أعلى مكان العضة بغرض الضغط على الأوعية الليمفاوية وليست الأوردة أو الشرايين، ويمكن غسل مكان العضة بالماء لإزالة السم السطحي مع عدم وضع أي ثلج على العضو المصاب أو شفط السم بالفم أو بشفاط لخطورة ذلك ولأنه لا يزيل إلا 20% من السم على الأكثر كما قد يزيد النزيف والعدوى، ثم نقل المصاب بسرعة إلى أقرب مستشفى ومعه الثعبان الميت إن وجد للتعرف عليه.


في المستشفى بعد التأكد من الخطوات الأولية يتم التفريق بين الأنواع السامة وغير السامة بقدر الإمكان وإذا لم يتسنى التأكد من نوع الثعبان أو كمية ونوع السم ينصح بوضع المصاب تحت الملاحظة بالمستشفى لمدة 24 ساعة يتم خلالها تقييم نوع السم من خلال الأعراض والعلامات العامة والخاصة والنتائج المعملية الأولية،

يفحص المصاب للبحث عن آثار الأنياب وحدوث آلام في العقد الليمفاوية أو وجود نزف تلقائي من موضع العضة يدل على عدم تخثر الدم، كما يدل سقوط الجفون على مجود سموم عصبية. وفي كل هذه الأحوال يكون العلاج قائماً على إعطاء المصل المضاد النوعي للسم المعروف أو الأمصال المتعددة النوعية في حالة عدم معرفة نوع الحية السامة (بعد إجراء اختبار الحساسية من 3-5 أمبولات بالوريد بالنقطة في 500 مل جلوكوز 5% مع ملح خلال ساعة مع مراقبة المصاب جيداً والتصرف السريع والجاهز لحدوث أي حالات حساسية)، فإذا كان الأمر على ما يرام وتحسنت الأعراض الموضعية والعامة فيعطى 3-5 أمبولات أخرى خلال 4 ساعات أما إذا لم تتحسن الأعراض فيمكن زيادة الجرعة إلى 30 أمبول عند الضرورة. وفي حالة حدوث حساسية أثناء اختبار المصل المضاد للسم فيمكن تقليلها عن طريق إعطاء جرعات مخففة تزداد بالتدريج إلى أن تصل للجرعة المطلوبة ويمكن إعطاء عقار البريدنيزون لتقليل وعلاج أي حساسية تنتج بعد ذلك. ويمكن القول بأن المصل المضاد للسم يكون أقل فاعلية إذا تم إعطاؤه بعد 4 ساعات من الإصابة ومن المحتمل أن يكون بدون فاعلية بعد مرور 24 ساعة من الإصابة، ويجب معرفة أن إعطاء المصل المضاد للسم مبكراً وبالجرعة المناسبة يقلل نسبة الموت من أثر عضة الثعبان إلى أقل من 10%.

علاج الأعراض العامة مثل الآلام والصدمة العصبية وهبوط ضغط الدم واضطرابات ضربات القلب والقيء والإسهال والنزيف والأنيميا والتشنجات وفشل التنفس والكلى وغيرها من الأعراض التي قد تظهر، مع التركيز على إعطاء أكسجين وتنفس صناعي في حالة فشل التنفس، وسوائل بالوريد ودم أو كرات دم حمراء أو صفائح دموية أو فيبرينوجين حسب الحاجة وكذلك مصل ضد التيتانوس ومضادات حيوية للوقاية، والعناية بموضع العضة والعلاج الجراحي لبعض الإصابات الخطيرة. كما قد يستعان بالديال الدموي أو البريتوني إذا ظهرت أعراض فشل كلوي
hemodialysis
peritoneal dialysis

و يراعى عدم اعطاء دواء ال
morphine
فى حالة وجود التشنجات و الآلام و لكن من الضرورى أن يستبدل ب
diazepam
كما انه لا يجوز استخدام الهيبارين فى حالة اصلاح تخثر الدم داخل الأوعية الدموية و ذلك نتيجة وجود تلف فى الأوعية الدموية نتيجة اثر السم

اخى العزيز

اتمنى من الله ان أكون قدمت لك الأجابة كما يجب و لعل سرعة التصرف

و سرعة النقل الى المستشفى من اهم الخطوات

و الأهم ان تتوافر داخل مستشفياتنا مضادات سم الثعابين

و نسأل الله العفو و العافية

ارجو ان تتقبل منى كل التقدير و الأحترام

و اطيب الأمنيات

د/ عبير

د / أمجد هزاع كتب:

ما شاء الله عليك د/ عبيرة
أنا قلت تعبان ايه دا اللي هيعض - وقد كنت اظن تعبان بمعنى مرضان
دام الفهم ودام الفهم وحضر الجواب
دمتي بالخير ودودة

كل الشكر لمرورك الكريم

سعدت كثيرا باطلالتك المميزة دايما

دام المرور و دام وجودك

و اتمنى ان أكون قد اوصلت بعض المعلومات المفيدة التى تعتبر من الأساسيات المهمة

دمت بكل الود

طبيب غزة كتب:

الف شكر ليك دكتورتنا العزيزة على المعلومات الثمينة دى اللى والله استفدت منها كتير
واسئل الله ان ينفع بيك الاسلام والمسلمين والعالم اجمع
واتمنى ان الدكتور امجد بعد كدة يركز فى الكلمات
شكرا عل وجودك معنا دكتور امجد

اخى العزيز طبيب غزة

سعدت جدا ان استفدت من الموضوع و لو بالجزء القليل

و لا يفوتنى ان اشكرك على مرورك و كلماتك و على دعائك

و سادعو لك ان تنال مثله و اكثر

كل الفرح بوجودك

من قلبى لك كل التحية

اخى العزيز طبيب غزة

سؤالك جميل جدا و يسعدنى ان اجيب عليه

لو حدث هذا الموقف ووجدت شخص مريض فى الشارع

فانه من واجبك المهنى بل و الدينى و الأنسانى ان تتقدم للمساعدة

يكفى انك طبيب أى انك ملم بكل المعلومات الأساسية الطبية التى قد تفيد المريض فضلا عن نتركه للناس الغير مؤهلين طبيا ليجربوا فيه ما لا يعرفون

و انت بالتأكيد تعرف روح الشهامة و الأقدام عند المصريين

اذن عليك الآتى

محاولة فهم ما يعانى منه المريض بقدر المستطاع

اخذ الأحتياطات اللازمة فى حالة فقده للوعى تجنبا للمضاعفات

لو كان مصاب فى حادثة عليك التحذير من تحريكه حتى يأتى المسعفون

محاولة الأتصال السريع بالأسعاف أو نقله لأقرب مستشفى حيث الأمكانيات

و ان لا قدر الله حدث اى مكروه للمريض ...فيكفيك محاولة مساعدته بقدر ما استطعت و بذلك يكون ضميرك مرتاح تجاهه

و ان تكون وفيت حق مهنتك الأنسانية و باذن الله لن يكون عليك اى مسئولية قانونية

أسأل الله لك التوفيق

سعدت جدا بسؤالك و ارجو ان تكون الأجابة شافية

تقبل منى كل التحية

اختى الحبية د/ الهام

كم سعدت بمرورك الجميل و يسعدنى ان ارد عليك

أولا احب ان اعلمك ان معظم الثعابين الموجودة عندنا غير سامة و لله الحمد

و على ذلك ليس هناك اكثر مما ذكرت فى ردى الأول

و احيانا تأتى الحالة و معها الثعبان بعد قتله و عن طريق المراجع نعرف نوعه اذا كان ساما أو لا

و احيانا أخرى ياتى المريض و لا يعرف ما الشىء الذى عضه ..هل ثعبان ؟ ...هل عقرب ؟ ..ام ماذا

و هنا ننظر لشكل العضة حيث يكون هناك ثقبان مكان الأنياب

و ان لم يكن واضحا ...علينا نقل المريض لأقرب مركز سموم ليزضع تحت الملاحظة الدقيقة و لو تأكدنا أن العضة بسبب ثعبان ...مهم جدا أن نعطى المريض المصل المضاد

و ان كان احيانا لا يكون متوفرا الا فى مراكز السموم الرئيسية

نسأل الله السلامة

اتمنى أن أكون أجبت بشكل واضح

ارجو ان تتقبلى منى كل التحية و التقدير و السعادة بمرورك على الموضوع

كل التحية